健康效果暨醫療科技教育聯盟秘書長 楊雯雯

加拿大既有的藥物收載給付程序複雜且耗時，然而確保病人能及時獲得創新藥物治療有其重要性，特別是對有未滿足需求的嚴重、罕見、或衰弱疾病之病人。此外考量創新的價值及對生命科學領域的貢獻，有必要鼓勵藥物製造商將新藥引進加拿大。再者全球藥物監管機構多有發展更快速及更靈活審查流程的趨勢，例如基於早期臨床試驗結果即予有條件核准上市。基於這些原因，加拿大意識到與時俱進、更新既有流程以因應臨床證據的不確定性刻不容緩。

加拿大藥品及醫療科技評估機構（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH）及泛加拿大製藥聯盟（pan-Canadian Pharmaceutical Alliance, pCPA）分別於2023年9月及2024年4月提出「藥物限時性給付建議」（Time-limited drug reimbursement recommendations, TLR）及「暫時性准入流程」（pCPA Temporary Access Process, pTAP）作法。除了TLR及pTAP實質作法，CADTH正積極與加拿大衛生部（Health Canada）、製藥及生命科學產業、pCPA、病人及臨床醫師團體合作推動【Target Zero】，目的在實現從加拿大衛生部核准藥物上市到CADTH完成藥物給付建議之間的時間差，達到零天。以下簡述TLR及pTAP，詳細作法請參見文末之參考來源。

藥物限時性給付建議（TLR）

在CADTH既有「給付、有條件給付及不予給付」的建議類別上，增加「限時性給付」類別。這是基於藥物製造商會持續進行臨床研究來解決證據不確定，且CADTH未來會就這些額外證據進行再評估（reassessment）後給出最終給付建議的情況下，所做出的建議類別。藥物需符合下列所有標準始適用此類別：

• 藥證審查：該藥物已由加拿大衛生部發出有條件上市許可通知（Notice of Compliance with Conditions, NOC/c）或在加拿大衛生部NOC/c政策下，目前正在進行先期審議（advanced consideration process）。
• 證據生成計畫：針對CADTH審議適應症的病人族群，規劃和/或正在進行第III期臨床試驗，而且會在專家委員會議之日起的3年內完成臨床試驗。
• 再評估承諾：藥商必須願意根據TLR程序中指定的時間框架，向CADTH提交再評估申請（完成第III期臨床試驗後的270個日曆天之內）。
• 證據缺口：加拿大衛生部在合格通知書（Qualifying Notice）中描述的證據生成計畫（evidence-generation plan），被預期能解決CADTH專家委員會所識別的證據缺口。

暫時性准入流程（pTAP）

泛加拿大製藥聯盟（pan-Canadian Pharmaceutical Alliance, pCPA）是一個獨立組織，其成員包括省、地區及聯邦政府，為提升加拿大公共藥品計畫的可負擔性和可及性，利用集體談判能力來為公共藥品計畫及病人實現更大的價值。目標包括：增加取得臨床相關且具成本效益治療的機會；實現一致且降低藥物成本；改善支付決策之一致性；減少重複並優化資源利用。pCPA於2023年與臨床醫師、病人團體及產業界合作規劃pTAP，經與各相關利害關係者（stakeholders）討論協商後推出，以期讓病人能更早獲得某些藥物的治療。

pTAP是一種先導計畫（pilot project），適用於遵循CADTH限時性給付建議（TLR）途徑的藥物，亦即雖然長期的確認性試驗仍在進行，但已顯示具早期前景且已獲得有條件上市許可之藥物。pTAP的主要特徵如下：

• 暫時性（之後的補助）；
• 製造商同意以風險分攤協議（risk-share agreement）為條件，該協議係基於可抵銷不確定性(uncertainty)的成本效益定價；
• 可能會根據後續審查的證據，進行更改。

如果藥物製造商選擇遵循TLR途徑，且該藥物也被CADTH建議用於TLR，那該藥物就必須參加pTAP，但並不保證pCPA會同意該藥物能採行pTAP。pCPA會個別地評估每個文件，並在進一步獲得證據時，決定是否進行合約之協議。

為確保公共資金在暫時性給付期間及之後的永續性和適當管理，pCPA要求與製造商的任何風險分攤協議中，都要以具成本效益的方式定價。過渡期（interim period）的給付為暫時性，過渡期之後的給付狀況，取決於CADTH再評估的最終建議，以及最終的pCPA談判協議。在過渡期，pCPA就可以針對協議內容進行談判，讓協議在CADTH最終建議發布後，就能生效。

不管臨床試驗的結果如何，製造商必須同意在CADTH規定的時間內，提送藥物再評估。如果沒有這樣做，該藥物的限時性給付計畫將被終止，屆時任何現有病人的治療將為藥物製造商之責任。如果出現以下情況，製造商將得為pTAP過渡期間開始用藥的病人承擔費用：

• 製造商未能在三年內或CADTH指定的時間內提交確認性證據以進行再評估；或
• CADTH最終建議不予給付；或
• CADTH最終建議的給付標準較初始建議嚴格，導致有些病人不再符合公共資金之給付資格；或
• CADTH最終建議給付，但pCPA談判未能與製造商達成長期之協議。

在這些情況下，製造商將被要求支付費用以維持承保範圍，直到處方醫生和病人確定不再需要該藥物為止。 

進行pTAP的主要步驟如下（請參見流程圖）：

1. 一旦製造商從CADTH收到初步的經濟及臨床報告，pCPA將評估該藥物以決定是否與製造商進行談判協議。如果pCPA決定不進行談判協議，該藥物將不會進行pTAP。
2. 如果pCPA決定進行談判協議，將在CADTH形成TLR建議之前，啟動結構化的pTAP談判過程。
3. 如果談判成功，將建立一個保密的暫時性公共藥物計畫價格，用於符合資格標準的病人（如TLR中所述）。如果談判不成功，終止pTAP。
4. 暫時性協議會持續有效，直到醫療科技評估（health technology assessment）形成最終正面建議並談判出最終（長期）協議為止。

pCPA理解計算成本效益定價的複雜性，以及評估定價時需要考慮其他因素的需求。對於遵循TLR或pTAP途徑的藥物，有一個可接受的成本效益閾值範圍，取決於疾病嚴重性和臨床效益的增量，這適用於標準藥物和特定藥物。使用疾病嚴重度（disease severity）和增量臨床效益（incremental clinical benefit）為預定權重的所有藥物，皆一致性地應用校正後的成本效益。特定藥物係指：

• 治療罕病；
• 治療嚴重的罕見疾病（縮短壽命或嚴重損害生活品質）；
• 相較於既有治療，新技術顯著解決未滿足需求。

疾病嚴重性定義為在加拿大接受標準照護病人的未來健康損失（the future health lost by people living with the condition under standard of care in Canada）。除了疾病嚴重性，pCPA在制定定價標準時，也會考慮臨床效益的大小。

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參考來源與建議閱讀：

1. CADTH’s Time-Limited Recommendation Category Aims to Support Earlier Access to Promising Drugs. Available from: https://www.cadth.ca/news/cadths-time-limited-recommendation-category-aims-support-earlier-access-promising-drugs [Accessed 11 April 2024].
2. pCPA Temporary Access Process (pTAP). Available from: https://www.pcpacanada.ca/ptap [Accessed 11 April 2024].
3. New Target Zero Initiative Aims to Help Improve Access to New Drugs. Available from: https://www.cadth.ca/news/new-target-zero-initiative-aims-help-improve-access-new-drugs [Accessed 11 April 2024].