決策價值論辯 - 共同擬訂會議的另一種可能路徑探索

鄭燕淑研究員

2013年二代健保上路，開啟了擴大參與及更具透明度的全民參與改革進程。除了確立保險費率須遵循「收支連動及財務平衡」的原則進行審議外，更強調集體智慧產出決策共識的重要性，規定「醫療服務給付項目及支付標準」必須由保險人結合相關機關、專家學者以及各方代表共同協商制定。這一變革反映了健保制度朝向擴大參與及公開保險資訊的政策方向。

有關擴大參與及公開資訊係依照全民健康保險法第5條、第40條、第41條及第42條。其中第5條規定保險費率應由全民健康保險會依據「收支連動、財務平衡」的原則進行審議¹；而第41條則明確指出，「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂」。前者強調保險費率審議的程序應由全民健康保險會（健保會）依規範進行；後者聚焦於醫療服務給付項目（藥品、特殊材料及醫療服務項目）能否納入健保給付需透過保險人（主管機關為中央健康保險署）召集各方代表共同商議。因此，無論是健保會還是「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」（共同擬訂會議），其運作均須遵循健保法所訂的原則及議事規範進行，以確保程序的合法性與透明度。

所謂共同擬訂是指，在決策的討論過程中，須由法條中提到的保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表一起參與討論。而法條中的「共同擬訂」概念源自公民會議的概念。共同擬訂一詞具有「審議式民主」（deliberative democracy）精神的意涵，將審議對應到健康保險政策的決策世界裡來說，就是，藥物（藥品及特殊材料）或醫療服務項目的決策討論流程，必須考量審議民主中所提倡的「公開、平等、包容、涵容、充分的資訊及可信的結果」等價值。審議價值強調公民在參與公共事務時，應該透過相互論「理」的討論過程形成共識意見。此舉延續民主制度的精神，旨在減少代議民主依賴投票所形成的多數偏好，並避免因制度設計而忽視少數義務表達的權利及可能存在的缺陷。因此，以共識決產出決策共識也是共同擬訂一詞想要保障的基本精神。而「論理的價值」則是強調出醫療科技評估作為科學與決策之間橋樑的角色；並隱含在決策論辯過程中，秉持有幾分證據就用幾分證據來論述的價值。

過去幾年來，有關全民健保體制運作的研究多聚焦於社會科學領域，探討的議題包括公民參與的程度、委員會的機制運作²、會議的議事效率及委員會成員互動等。此外，亦有研究針對保障公民參與權利³及以法律層面觀點分析支付制度。整體而言，這些研究多集中於健保會的運作制度。根據「政府研究資訊系統」⁴的資料，2013年至2024年間，政府委託學界進行的研究計畫中，健保會相關研究占多數。而涉及藥品決策的研究則關注在財務層面的議題，例如健保給付新藥的財務衝擊影響評估或新藥預算的預估模式。相較於健保會，藥物決策會議制度運作的相關研究相對較少。現階段，健保制度的研究也集中在總額協商、費率審議及監理業務等方面的運作制度，對於如何提升健保會的運作效能至今仍是政府委託學界進行研究的重點項目。

隨著公民參與及審議式民主風氣的興起，公眾對於公共政策的關注也日益提升。在健保藥物能否納入健保給付的議題上，不僅申請納入的廠商高度關注，等待使用該藥物的病友也格外重視。藥物是否納入健保收載，直接影響民眾是否需自行承擔額外醫療費用。特別是對於價格昂貴的藥品，其被納入健保後，不僅能減輕財務負擔，更能保障藥品的可近性，嘉惠相關病友，讓他們及時接受治療，提升生活品質。這也是何以，有越來越多的民眾或是利害關係人關注共同擬訂會議的運作機制及其所產出的審議決策結果。甚至關注的層面也擴展至共同擬訂會議參與者身分的代表性，以及決策討論中所體現的價值與深度⁵。

過去以來，利害關係人對於審議民主的概念及其運作，或許未能像專業研究民主制度的學者與專家那樣具備深入且全面的理解。雖然理解健保法保障擴大參與的權利，但對於審議式民主及其欲實現的共同擬訂與審議價值概念仍然感到模糊。即便是第一線直接參與執行的相關人員，對於擴大參與和共同擬訂中的「多元」定義，仍可能存在一定程度的誤解。部分人士將「多元」解釋為決策形式的多樣性，而非參與身份的多樣性；進而忽略了審議的核心精神—即保障論辯過程中的共識形成。正因如此，「共同擬訂」一詞著重於「理性討論下的決策共識」，而非決策選項的多元。畢竟，如果決策過於多元，如何能夠促進共識的達成？

近年來，隨著AI人工智慧（Artificial Intelligence）的發展，加上衛生福利部主導的「次世代數位醫療平台計畫」之中的三大AI中心，其中「負責任AI執行中心」也強調負責任的治理，政府必須制定符合資安與隱私保護的管理辦法，如要求公開AI模型、資料與效能等重要資訊，提供可解釋性分析提升透明度⁶。因此，無論有無人工智慧AI的介入，負責任的治理其核心精神在於保障審議過程中「包容性的參與」（inclusive participation）及其「論理的力量」（discursive power）⁷。無論有無人工智慧，「論理及負責任的治理」都應是衛生福利政策的核心人文價值。

探討醫療衛生福利政策的資源配置，非常仰賴醫療科技評估研究和相關方法論。目前，健保法第42條中強調，不管是藥物或是醫療服務，其給付項目及支付標準訂定，保險人(健保署)得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及保險財務。健保法雖然僅提到上述四個價值的層面，但對於醫療資源的配置該使用何種價值思考，一直是國際醫療經濟學與結果研究（Health Economics and Outcomes Research, HEOR）關心的議題。國際上其他採用醫療科技評估方法的國家，對於決策考量的價值也多有研究。

2018年美國「國際藥物經濟學與結果研究學會」（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research）特別工作小組（Special Task Forces, STF）提出「決策價值之花」（ISPOR Value Flower）⁸的模型（圖1.2），認為使用傳統的成本效益分析（Cost-Effectiveness Analysis, CEA）可能缺乏了考量其他重要的價值因素；因為傳統的CEA通常僅考慮成本與品質調整生命年（Quality-Adjusted Life Years, QALYs），但這種方法可能忽略了其他重要的價值因素。例如患者的心理需求或治療的不確定性因素。為了解決這樣的局限性，STF提出了12個元素的價值框架，並以花瓣的設計概念象徵價值的多樣性與全面性，並強調這些價值元素之間的相互關聯。決策價值之花的元素包含保險的價值、希望的價值、公平的價值、選擇權價值還有從社會視角探討照顧者溢出效應的價值等。此模型也喚起公眾對「公平性」的討論，特別是在不同種族、性別或社會經濟地位之間的健康平等問題上，各群體應獲得充分且適切的照護。整體而言，決策價值之花模型提供多維的思考架構，目的是希望決策者、醫療科技評估者以及政策利害關係人，能夠更全面地評估和理解醫療技術的多層次價值。

我國健保制度受限總額下的「預算分配」及「點值計算」，使得在討論藥物或醫療服務是否納入健保時，決策過程中往往過度集中於財務衝擊及成本效益的價值。然「決策價值之花」的多維價值思考觀點，為此提供了一種全新的思考方向，促使各界得以重新檢視決策會議的架構及可能性。

2025年3月健康效果暨醫療科技教育聯盟-蒲若芳理事長⁹及其團隊受邀參加由財團法人罕見疾病基金會與中華民國人類遺傳學會共同舉辦的春季學術研討會。此次的研討會以「罕藥政策參與及檢驗技術新知分享」為主題，聚焦於罕見疾病政策與檢驗技術的發展。會中，蒲老師分享「罕見疾病治療的經濟評估」專題簡報，解析Cost-effectiveness analysis成本效益研究之基本概念，並介紹在探討衛生經濟所使用的經濟指標-成本效益指標 ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio)。蒲老師提到，罕見疾病因有其特殊性，在許多國家決策考量的過程之中，並非一定得要求罕見疾病的藥物要使用成本效益的分析進行探討，因相較於一般疾病，罕病診斷不易、被納入的試驗人數少、數據也難蒐集，不確定性非常高且難解決。因此，決策考量的過程，罕藥應該與非罕藥的產品有所區隔。使用傳統的CEA方法評估罕藥，必須要考慮到倫理的議題，使得罕藥評估使用CEA評估，與一般新藥CEA評估追求經濟效益的立意是衝突的。她強調，在政策上，決策觀點應該要再多思考一些關於公平性的倫理議題。而多維框架的決策價值有助於我們反思現今決策會議著重在健保財務觀點的價值。

蒲老師介紹完成本效益的基本概念後，團隊進一步以「罕藥決策價值論辯（情境模擬）」為主題，選取了一案例進行探討。首先，團隊先介紹當前共同擬訂會議的實際運作狀況，並詳細解析某藥品在進入共同擬訂會議時的討論脈絡與決策過程。在介紹完共同擬訂會議的現況與運作模式之後，團隊運用「決策價值之花（value flower）」的多維價值框架進行模擬演練，並結合Slido即時問答的互動形式與參與者進行深度且具啟發性的討論。

在介紹完當前共同擬訂會議運作現況後，團隊透過Slido提出了一個開放性問題：「針對目前健保藥品共同協商的運作，您認為申請案件在共同協商的程序中缺少了什麼？」這個問題主要是先讓參與者清楚知道當前會議運作的現況，透過參與者的回應，我們得知參與者對於現在決策會議的討論過程，認為可能存在某種程度的不足與缺口。此題獲得26則回饋意見，透過回饋的意見，整理成文字雲（圖2），其中幾個關鍵詞及其所表達的核心意涵，整理如下：

「病人的聲音」被放在文字雲中的核心位置象徵在理想的討論情境中，病友的意見應該在決策過程中發揮關鍵作用。此個案可能反映出現行的運作狀況較缺乏病友的聲音，病友的意見似乎仍未獲得足夠的重視。
「只討論budget」，可能反應出此個案僅強調財務數據與預算的狹隘觀點。有可能忽略了健康本身作為一項重要投資所應有的質性與人文價值。
「病人家屬的聲音」，除了病人本身，病人家屬的觀點同樣具備參考性，照護者的見解及實際需求可能會反映其他層面的社會成本；然而此個案中家屬的聲音處於次要地位。舉例來說，減少人力的照護，可轉成社會勞動支出，提高勞動生產力的其他效益。
「決策透明度」，參與者期望看到的是一個能夠接受各方監督、資訊流通無礙的協商過程，而非僅僅依靠內部數據運算的閉門決策。
「社會公正人士的聲音」，在決策中還應納入更多關於公平、倫理與正義的考量。

經過第一輪的實際運作現況說明後，團隊進入第二輪的模擬演練－「以決策價值之花的框架為範疇」。參與的成員仍是以當前健保法詳列的代表（臨床專家、藥物經濟學者、被保險人代表、雇主代表、醫療科技評估單位、藥物提供者、病友代表及保險人代表）。在第二輪的演練情境中，臨床專家及藥物經濟學代表先就該疾病之現況及所整理到的證據進行詳細的說明。此演練情境著重在「證據」的呈現，同時也想表達在決策會議過程中，證據是決策考量的重點因素之一。此模擬演練強調參與者之間的討論，著重在「論理」的過程，並同時討論出一個決策共識。在此階段，我們讓病友代表有更多陳述疾病的經驗，不僅有因疾病本身帶來的身心理層面的陳述，亦有照護者觀點的意見。除此之外，醫療科技評估的科學證據也更加詳盡，以藥物經濟學觀點釐清何謂成本效益。

之所以特別強調成本效益的方法學觀念在於，在實際的運作過程中，決策會議的公開資訊，其對於「成本效益」一詞沒有詳盡完備的說明。對於「成本效益」一詞的用法，是指方法學本身，還是純粹只是口語中文詞彙的表達？在方法學上的成本效益必須經過嚴謹的系統性模型運算，對照於藥物經濟學的方法論，會判別該藥物是否有執行藥物經濟學研究。舉例來說，公開的決策會議紀錄中往往會提到「因該藥品成本效益低，暫不納入健保給付。」此時，無法分辨是否有經過方法學的驗證？亦或僅只是中文紀錄表達該藥品不符合健保預算的整體成本效益？

此演練後，團隊於Slido上提出第二個開放性問題：「您認為以不同的價值基本元素（如價值之花value flower）為範疇」作為演練的框架，這種會議的運作模式有何想法？每一種「價值」是否有充份被討論到？您可以就自己的想法寫下意見。」此部分，收到10則回饋意見（圖3），重點整理如下：

患者的聲音有機會被表達。模擬演練情境加強證據及臨床專家的專業說明，加上病友代表有充分的表明該疾病之心聲。對比第一次的情境，可能存有決策架構尚未完全包容患者的真實需求與聲音現象。
專家會議在流程中的角色，文字雲中提到「專家會議」，顯示其為正式決策會議的重要預備環節。專家意見在決策中的影響力不可忽視。
「會議中的重點應該是要說服醫院代表」此回應表達在模擬演練的情境中，因為「醫師有詳細說明療效及安全性」，加上「病友的聲音」也有機會表達，在這樣的前提之下，再說服醫院代表。才具有溝通與說服能力。若缺少此一環結，可能影響協商結果的公正性與一致性。
「進入PBRS會議前需經過專家會議」，決策的每一步都需要充分準備和證據的支持。在進入共同擬訂會議之前，若只剩下同意與不同意兩個選項，則可能缺少病友、廠商、社會倫理等其它層面的發聲和討論。
既然是value of flowers，那每片花瓣都應該要有版面，而不是只是BIA跟ICER那片特別大片，罕病的藥物經濟學研究存在先天技術上的限制，但因為這些限制導致的不確定性卻是由得這個病的人去承擔資源分配不確定性的後果，有倫理上的疑慮。
透明與公平的價值，公平參與能提升決策過程的公信力。
在有關證據價值的部分，臨床效益（證據的）價值，應該要有較多討論的時間，但討論往往侷限於試驗數據，缺乏真實世界證據（RWE）的整合評估。試驗結果的外推性問題，在台灣特定人口族群中也較少被深入探討。我國的病友意見在程序上沒有進到醫療科技評估報告的撰寫中，也沒有進專家會議討論，反而是只看國外的資料，直到共同擬訂會議階段才呈現。

在這次學術研討會中，蒲老師團隊提出一個試驗性的情境演練，透過多維的價值觀點，協助參與者更深入地瞭解健保決策會議的運作狀況。若能藉此激發各界對現行流程不足之處的反思，便是此演練的核心價值所在。在第一題中，透過文字雲分析，我們探索了健保藥品決策會議中可能存在的缺口與不足；第二題則聚焦於模擬演練中，探知不同身份的參與者表達意見的重要性。需強調的是，此次情境演練，僅是一種直觀性的觀察，與參與成員進行的互動問題並未採用嚴謹的方法論。其主要目的在於傳達基本概念、引發討論，而非提供詳盡的科學分析或具體的建議結論。參與者的回應與觀察結果，有助反思現行流程中潛在的問題與不足之處。雖然這種演練方式缺乏系統性或方法論的支持，但即時的互動討論仍有助於激發思考，同時為未來專業科學決策會議可能的方向提供政策優化方向，促使重新審視共同擬訂的流程。

參考資料

請參考全民健康保險會的組成及議事辦法。
劉宜君（2016）。全民健康保險會運作效能之評估研究：健保會委員之觀點。社會政策與社會工作學刊，20(1)，85-128。https://doi.org/10.6785/SPSW.201606_20(1).0003
吳全峰、董鈺琪（2018）。民眾對全民健保給付合理論責機制之態度調查。台灣公共衛生雜誌，37(2)，166-181。https://doi.org/10.6288/TJPH.201804_37(2).106132
以健保會及「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」關鍵字查詢，共計13項研究計畫。
請參考台灣癌症基金會之建議_病友團體參與健保預算及藥品給付機制 — 觀察與建議。https://www.canceraway.org.tw/page.php?IDno=4530
請參考衛福部資訊_三大類型中心介紹。https://aicenter.mohw.gov.tw/AC/cp-7200-81206-208.html
請參考《科技、醫療與社會》期刊網站_范玫芳「朝向審議式治理與負責任的AI創新：公民審議大會之專家對談場次會議紀實」。
范玫芳（2022），〈審議式民主有何不同〉，見陳敦源、黃東益、董祥開、傅凱若、許敏娟編，《參與式預算：一本公民素養的全攻略》。臺北：五南，頁19-32。
Neumann PJ, Garrison LP, Willke RJ. The History and Future of the “ISPOR Value Flower”: Addressing Limitations of Conventional Cost-Effectiveness Analysis. Value Health. 2022 Apr;25(4):558-565. doi: 10.1016/j.jval.2022.01.010. Epub 2022 Mar 9. PMID: 35279370.
蒲若芳老師為健康效果暨醫療科技教育聯盟理事長，同時為輔仁大學醫學院數據科學中心執行長。