鄭燕淑研究員
We involve people in our work – service users, carers, charity workers and more – to challenge accepted wisdom.
They allow us to look at evidence through a fresh lens – that of the person directly affected by the recommendations we’re making.我們邀請不同人參與我們的工作-包括醫療服務使用者、照護者、慈善事業工作者或其他成員…等，透過他們的參與，挑戰我們對既定事務/經驗的看法，接受新的智慧觀點。而這些是為了能夠讓那些受我們建議而影響的人，以全新的視野審視證據。
Victoria Thomas, Head of Public Involvement
（摘自英國NICE網站）
一、 前言
2024年第77屆世界衛生組織大會（World Health Organization , WHO），通過「社會參與衛生健康照護」決議文，世界衛生組織主席更認為「社會參與（social participation）是全球衛生健康的典範轉移，特別是為滿足處於弱勢或社會邊緣化的人們的健康需求提供了巨大的潛力。」決議文強調「社會參與」能增強公眾對衛生管理系統的信任並促進公平；亦可使醫療保健等政策與人們的實際生活經歷更趨於一致。政府與其受服務的民眾之間若建立雙向的對話管道，可以讓政府在政策訂定過程中更能反應民眾的需求，這些需求可讓政府在訂定衛生政策過程更貼進於現實。我們期許，日後的衛生健康政策，可以逐漸卸去種種的不平等、父權及權力導向思維的運作模式，朝向一個有「對話空間」的參與機制。
二、 病友參與健保新藥收載給付程序的歷程與時空背景
2013年二代健保上路的第一年，也是健保改革過程中重要的一個階段。不同的學者專家對與健保制度面的問題做了完整的規劃與檢討建議，當中，有關擴大參與的價值也立於《全民健康保險法》第41條第1項及第2項中。以藥品為例，第41條第2項納入相關機關、專家學者、被保險人、雇主共同參與（共同擬訂），並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見。此條文開啟了藥品收載程序須採納病友意見，也奠定了我國在「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」（以下簡稱共同擬訂會議）有病友參與的機制。然，收載程序中真正有病友團體或病友代表參與共同擬訂會議則已是2016年後的事了。
二代健保修法期間，審議式民主治理的理論盛行，當時不少參與修法的學者參考國外的公民參與機制，在健保制度之中納入審議式民主的概念，因而形塑成所謂的「共同擬訂」及「多元參與」的決策會議模式。2013年後，藥品納入健保收載的流程中，除了耳熟能詳的必須要有「醫療科技評估」（Health Technology Assessment, HTA）的過程外，也須在決策會議中，找到不同領域別（身份）的參與者進行討論，這是共同擬訂會議的精神。不同的參與者代表審議過程之中的參與成員身份多元；除此之外，亦需兼顧「審議式民主」理念中所要傳達的「涵容、知情、傾聽、說理、反思及公共利益」等精神。這是理論中，對「審議」訂定的基本概念，也是審議參與所要傳達的價值與理念。
2013年，攸關健保收載之各種新設的制度剛剛成形，醫療科技評估制度也處於較新鮮的時期，對於各國的方法學制度與相關教育訓練正在學習。對於病友參與的議題，管理部門處於規劃研擬的學習階段。當時，國際上發展較快的HTA組織，已在醫療科技評估報告之中納入病友的聲音，我國在當時雖未開始蒐集臺灣本土病友意見，但會適時參考他國的醫療倫理文獻及作法列入評估報告之中。這是指2013年二代健保剛上路，臺灣尚未開始蒐集病友意見的初期作法。
我國的《全民健康保險法》對於病友意見或如何蒐集及執行並沒有特別的著墨，僅在第42條中，以「醫療倫理」揭櫫藥品納入收載的程序之中，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務。也因此，始有在醫療科技評估報告中必須呈現病友意見的由來。2015年4月10日衛生福利部中央健康保險署設計「新藥及新醫材病友意見分享平台」，同年7月於健保署網站上公告此平台，開始進入正式啟用的階段，此舉也意味，健保藥品收載的給付決策程序之中的「公眾參與機制」。2016年8月健保署再度公告「全民健康保險促進病友參與藥物納入健保給付決策作業要點」，在此要點的基礎之下，賦予病友參與之正當性地位。2017年3月，人工電子耳乙案為我國第一個在共同擬訂會議上討論的病友參與案。同年4月，「社團法人中華民國台灣黏多醣症協會」及「中華民國類風濕關節炎之友協會」兩團體的病友代表，第一次參與共同擬訂會議，算是第一次至共同擬訂會議出席會議的病友團體。2017年，財團法人醫藥品查驗中心舉辦一場「公民審議會議」，這也是一場以公民會議型式蒐集公眾對醫療科技評估或參與健保收載制度的看法。2019年，健保署修改「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂辦法」，增設2個席次予病友團體代表，正式成為共同擬訂會議的列席代表。同年，健保署同意於共同擬訂會議前舉辦「共同擬訂會議之病友會前會」，該會議由健保署委託財團法人醫藥品查驗中心之醫藥科技評估組辦理。2020年，於「新藥及新醫材病友意見分享平台」蒐集到的病友意見，摘錄至醫療科技評估報告之中；此外，提入共同擬訂會議之案件，若在平台上蒐集到病友意見，亦須一併整理至共同擬訂會議簡報之中。
本文特別就臺灣健保藥品收載程序中，有關公眾參與的歷程進行爬梳，目的是想從制度的基礎面重新反思在公眾在藥品收載過程中的參與機制，透過歷程反思未來是否有調整及優化的可能（如更符合使用的角度、人性及系統性）。臺灣從開始採行醫療科技評估制度後，不外就是參考國際上有HTA國家的經驗，而英國、加拿大、澳洲，這三國的運行機制也一直是我國目前仿傚的三個主要國家。2024年健保署宣稱其成立的「健康策與醫療科技評估中心」專責辦公室，將以英國國家健康與照顧卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）為參考單位。未來有關專責辦公室的運作，亦會參考英國NICE的作法進行規劃。若推動順利，可望於2026年成為行政法人單位。倘若2026年若順利成為行政法人單位，而現行的健保醫藥品收載制度與程序，正好就是可以進行盤點與優化的時刻。未來兩年內，行政法人若正式上路，而現行運作中那些不合時宜與邏輯的流程、規則與方法，現則是一次大體檢及調整的一刻。尤以現行的病友參與機制與「新藥及新醫材病友意見分享平台」的運作流程來說，建議應參考英國病友參與的模式進行調整及規劃。
三、 現行病友如何參與健保新藥收載決策
現行的健保藥品收載決策流程中所設立的「病友意見平台」，是一道由政府設立的對話空間，以現行運作的機制流程來看，仍有很大的調整及改善空間。我們肯定過去以來，在公眾參與的機制上從無至有的程序，也肯定政府在政策運作中需要對各種行政及人力成本運籌帷幄的辛苦，而未來兩年，在成立行政法人前，對於需要調整的相關機制，此時此刻或許就是最好的盤點時間。對於公眾參與的優化及調整，倘若能隨此時進行思考，也能符合WHO倡議的價值，而優化後的流程設計倘能更具智慧效能，或許也可能減少更多的行政效率及成本，這些微調，或多或少都可以在參與端上給予病友團體更大的支持與協助。
現行的健保新藥收載流程中，病友要如何參與決策，其流程步驟大致如下，考量藥品申請案件的尚有前端的廠商送件及完成報告之流程，本文僅就病友參與段的流程面進行說明：藥品是否納入健保給付，皆由廠商向健保署提出申請，不同的給付案件有不同的程序與規則，目前官方公告的「病友意見分享平台」則針對新藥及新醫材兩類蒐集病友的意見（https://med.nhi.gov.tw/isPe0000/ISPE0000S01.aspx）。
一件案件經過評估後，受委託單位（現行為CDE HTA組）會將其報告提供給申請廠商及健保署，於此同時，健保署會於「平台」刊登該案之藥品相關資訊，刊登時間通常為三個月左右。此時，病友或病友照護者可針對該品項，提供個人使用經驗。該案，於平台上刊出的時間並不與「藥品專家諮詢會議」衝突，意即，放在平台上的案件，其回應的意見都不會呈現在專家會議的討論程序中。健保署會待該案正式提入藥品共同擬訂會議後，才會釋出蒐集到的平台意見，並提供給受委託單位（CDE）摘入至HTA報告中，此時，CDE會針對蒐集到的病友意見，重新整理至HTA報告中及「共同擬訂會議簡報」中。公眾僅能透過刊在健保署網站上的「共同擬訂會議的議程」及「HTA報告」（大約是共同擬訂會議開會前一週），才會看到哪一案有所謂的病友意見。而共同擬訂會議的手冊則會在共同擬訂會「後」約一個月左右公開，此時，除了參與共同擬訂會議的出席代表、專家、執行者外，任何人是無法有機會在「會前」看到相關的共同擬訂會議資訊。所謂的審議，我國的作法則僅做到事前「議程公開、HTA報告公開」還有會議結束「後」的「會議紀錄、會議手冊、會議錄音公開」。在審議理論中所提的「知情參與」價值中，不管是公眾，或是出席成員，其實所獲得的資訊，在時間上都較為緊縮且有限。
健保署雖設立「病友意見分享平台」於健保署網站上，刊登後，對於一般所謂的公眾，或非常態使用健保署網頁的人而言，要從茫茫的網海中找到平台並填寫，對於一般公眾而言是有所難度的。此時，部分NGO或是病友協會聯盟的團體就扮演著重要的角色。這些病友團體會主動的在其專屬網頁或臉書上宣傳病友平台的資訊，透過他們的協力，提供填寫經驗，並適時的將他們蒐集到的意見回填至健保署的病友平台中。以HOPE癌症希望基金會為例，他們為了滿足健保署要求的希望有所謂的量化與質性的素求，會主動宣導病友在填寫時，要如何具體呈現該疾病帶來的不便，如「因為這個疾病，我無法正常工作」，如果在平台上填寫這種文字，對管理者而言是不具參考意義，因此，必須表達出「因為這個疾病，我原本可工作五天，每天八小時，而變成我僅能工作一天，或一天中只能有4小時的體力執行」。然而，類似這樣的解譯工作，往往依賴這些NGO組織協助或宣傳。而蒐集病友意見的工作與程序，如果是植基在健保法的架構下，類似HOPE所做的這些轉譯工作，是病友團體自己該做的？還是執行的主管機關應該主動承擔的？這樣的病友參與機制，彷彿沒有達到所謂的「想要跟NICE一樣」的價值？此外，現行的平台，在其意見蒐集的流程中，是否可更具系統性，或者，病友的聲音，是否應該是在更前端的流程之中就被考量？如在醫療科技評估分析中或專家諮詢會議的程序中？
從本文回溯上述的每個時間歷程來看，可以理解，新藥納入給付的收載流程中，其病友參與的機制設計是依照時間脈絡進行規劃，管理者視角是以從無至有的過程來執行參與機制，並按階段完成相關項目。以時間脈絡性的角度出發，運作已久的機制較不易隨著現實環境的需求進行調整，因公共行政運作的行政成本高，對公部門而言，能按部就班的完成例行性的事務就已經不容易。因此，現行的參與機制，並沒有滿足現實的使用者的需求，當然也就更沒有辦法做到如英國NICE倡議的價值-致力於各種不平等，致力於不同身份別的人員參與；當然在實際運作上就更缺乏所謂的對話與傾聽機制。
四、 病友團體的培力驅使
臺灣病友參與健保政策的相關事務仍須仰賴國內的專業病友團體組織，或者產業界所組成的協會聯盟，透過這些組織所舉辦的相關活動進行醫療疾病知識的傳遞。這些組織的行動力往往比政府部門快，且長期的待在第一線執行及運作，透過他們的培力，使有更好的病友證據可供醫療科技評估參考。這些默默參與的人員，往往都不是歷史上或政策推動過程中會被記住的人，但他們卻是在政策的推行之路上重要的推手與無名英雄。透過前述所提的例子（協助轉譯病友意見使其量化或更具質化）就是最佳的證明。當前的資訊平台，實不能只依賴單一、個別的病友意見，畢竟單一的個別意見，在現行的評估過程中，可能會被視為是不足以呈現價值的證據。經過這些病友團體協助的轉譯，政府資訊平台上的資訊才可作為後續管理者或相關研究人員做更進一步的利用。他們應可被視為是政府政策的轉譯橋樑。
2024年6月，臺灣病友聯盟邀請相關病友組織共同舉辦一場名為「為自己發聲，病友決策參與及國際經驗分享」的培力訓練活動，該活動也邀請輔仁大學醫學院數據科學中心的楊雯雯研究員，分享國際HTA組織在病友參與的設計機制。透過其分享，可以讓大家反思，國際HTA組織對於病友參與的機制設計是如何？從國際執行的經驗再與我國現行的流程進行對照，其實可以反思政府在病友證據這邊的培力是否較為薄弱？臺灣從2013年開始採用審議式民主屬性的共同擬訂決策會議，到2019年才有2席次的病友代表可列席參與共同擬訂會議，然在會議上並沒有實質的發言權，僅能透過舉手並經主席同意後才可發言，或有病友意見的案件才可代為發言。這樣的運作似乎不太符合審議民主強調的價值-「在理性的討論下形成共識及每個人都有發言的權力與機會」。當然，以目前的機制運作來說，要全然達到審議的價值，或許行政成本太高了，但若可在流程上做些微調的設計或創新思考，一步步走向像英國NICE那般的運作，才有所謂的促成社會參與及溝通對話的可能。否則，當前的制度要如何說服大家，我們是「臺灣NICE」？楊研究員從2019年至今，以無給職的方式，在每月藥品/特材共同擬訂會議前夕，對相關病友團體講授共擬議案中的疾病介紹，透過這樣的初期轉譯，才得已讓兩位病友代表在參與共同擬訂會議時，不致形成「專業不對稱」的現象。管理者對於醫療專業所產生的知識與資訊落差問題，本來就該有縮小其鴻溝的作為。否則，當前的共同擬訂會議運作，也永遠走不到所謂WHO或英國那般的倡議。唯有管理者在制度設計之中，承擔起可能會遇到的問題，在流程上引導出一條可行的路才有可能往更好的路上前進。不論是病友團體或是類似像楊研究員這樣的角色，這些都是在第一線上，真正協助政府資訊落差的重要人員，他們算是當前宣傳健康知識裡重要的資訊傳遞者。這些無償的熱情，才是驅使政策更趨時現實的因素之一。
五、 建議
臺灣健保制度有著如此高的滿意度，代表著所有在這條路上的管理者對衛生政策的努力。健康政策之路未來充滿各種改革與挑戰，不管是誰處在其中，必定也是需要更加費心。因此，要縮小政府在行政運作的效率與成本，管理者若能走出來與外面的世界合作，亦如當前健保署長倡議的公私協力合作，或許可以在運作上減上一些行政成本。做不到的事，透過外部的組織協力，去極大化其價值。在病友參與議題上，或可參考以下進行機制的微調：
(一) 促成「對話」，對現行運作機制的流程及彼此可接受的共識空間
管理者應對現行運作程序中不合邏輯與時宜的流程與利害關係人或團體進行「對話」，如果病友平台上的意見可以提早列入「HTA評估階段」或「專家會議階段」，那麼怎麼作才可以讓流程更順暢？何時提交病友意見，至少是可以對話與討論的，總是要有對話與討論的機會，才能取得一個共識。不討論，不對話，繼續用以往的流程，就無法在新時代裡產生新鮮的火花，也到不了更好的未來。當然，病友團體也須理解政府運作需要行政成本，願意接受政府部門在某種程度上的調整與改變，並支持，「機制」才能越來越好。
(二) 必須理解有專業不對稱的落差，同時願意持續分享並教育訓練
不管是公眾或政府，必須承認醫療知識的專業與資訊落差，政府部門建構的平台，不是ㄧ般人就會填。這些資訊分享的教育更需要靠NGO及病團協助。政府要體認知識落差需要病團協力。公民素養必須經過培力，持續性的經驗分享與教育也是必要的。
(三) 政府提供合作計畫方案
可嘗試與病團合作，透過委託計劃，整理最原始的病友意見資料，這些是他們本來就在作且在行的事，政府給予實質委託案的支持。讓這些證據成為實證，促成實質的「審議」意義。英國也嘗試與外部單位合作，並以委託案方式運作，既然英國NICE是學習的對象，在病友參與機制上應當也是整個臺灣NICE可以學習思考的改變。
(四) 走出辦公室學習傾聽，同理不同利害關係人的需求
關起門做的政策，談不上真正的參與。上而下的行動只能建立在政府給予的補助，而不是行動。促成對話空間，瞭解不同利害關係人的需求才能更貼近政策。當然政府也不可能對所有的建議全盤買單，但對話可以縮小政策的差距，接近現實，一點一滴改變都是一種創新。
(五) 臺灣NICE的規模與機制，包不包括設計更友善的公眾參與機制
成立專責辦公室協助健保藥品收載相關給付業務是當前健保署的政策目標，未來若成為行政法人，各種機制與流程面的調整應該都是整個行政法人中的一部分，因此，現在以後的兩年，對於不合時宜的機制及流程，應做一次全面性的盤點。臺灣NICE的規模包不包括公眾參與計畫？
歷年以來，臺灣病友團體對於疾病知識的宣導及衛教，其實走得比政府運作的還要快。透過這些NGO團體的協助，病友對於疾病的病識感亦有顯著的提升，當生病之後的病友，更願意主動走到幕前分享如何對抗疾病，這種種的宣導與衛教的努力，其實是政策管理者可以與之協力合作的地方。
本文透過實際的病友培力活動觀察到政策規劃過程中，管理者若能以同理心或放下成見與不同團體進行溝通，或多或少都可以在未來的行政運作成本中減少某種程度的浪費。甚至，私部門往往有絕佳的行動力協助政策的推動，若能與之合作，促成真的協力，也是為行政運作節省不必要的花費。我們期望，不管健康保險制度，在現實中出現多少難體與挑戰，化解誤會與溝通，才是全民之福。
參考資料：
- https://www.nice.org.uk/about/nice-communities/nice-and-the-public/public-involvement
- https://www.who.int/news/item/29-05-2024-world-health-assembly-endorses-resolution-on-social-participation
- 全國法規資料庫_全民健康保險https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0060001
- 二代健保總檢討報告（103年9月）。https://dep.mohw.gov.tw/dosi/cp-289-7569-102.html
附件：健保新藥收載程序中之公眾參與歷程
| 時間 | 歷程 | 說明 |
| 2013年 | 二代健保開始推行，全民健康保險法第42條載明，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務。 | 擴大參與以醫療倫理概念呈現 |
| 2013-2015 | 參考其他HTA組織之國家中對於病友意見有陳述之相關資料。 | 未有本土病患使用藥品之相關意見與回應，暫先引用它國HTA組織報告中有相關病友意見之相關資料，並適度摘入本國HTA報告之中 |
| 2015年4月 | 衛生福利部中央健康保險署設計「新藥及新醫材病友意見分享平台」，準備蒐集本土病友意見。 | |
| 2015年7月 | 衛生福利部中央健康保險署公告「新藥及新醫材病友意見分享平台」。 | 正式對外公告並宣佈啟用平台。 |
| 2016年8月 | 健保署再度公告「全民健康保險促進病友參與藥物納入健保給付決策作業要點」。 | 列入作業要點，賦予病友參與之正當性。 |
| 2017年3月 | 人工電子耳案提至特材共同擬訂會議。 | 人工電子耳乙案為我國第一個在共同擬訂會議上討論的病友參與案。 |
| 2017年4月 | 「社團法人中華民國台灣黏多醣症協會」及「中華民國類風濕關節炎之友協會」兩團體的病友代表出席共同擬訂會議。 | 兩團體之病友代表出席共同擬訂會議，並於共同擬訂會議上發聲。 |
| 2017年6月 | 財團法人醫藥品查驗中心舉辦一場「公民審議會議」 | 以公民會議型式蒐集公眾對醫療科技評估或參與健保收載制度的看法 |
| 2019年 | 健保署增設兩席病友代表，並常規參與共同擬訂會議，但並無主動發言權利。 | 健保署修改「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂辦法」，增設2個席次予病友團體代表，正式成為共同擬訂會議的列席代表。 |
| 2019年 | 健保署辦理「共同擬訂會議之病友會前會」 | 健保署委託受委託單位於共同擬訂會議前舉辦會前會。約為每月共同擬訂會議當週之前幾天。 |
| 2020年 | 「新藥及新醫材病友意見分享平台」以摘錄方式放至「醫療科技評估報告」。 | 「新藥及新醫材病友意見分享平台」蒐集到的病友意見，摘錄至醫療科技評估報告之中。 |