鄭燕淑研究員
臺灣自施行民主制度以來，在公共政策上的規劃與思維從以往的工具理性逐漸轉向溝通理性，加上參與式的民主興起（又稱審議式民主，deliberative），在政策治理上也不再僅只是一種君上臣下的概念。審議式民主治理不再僅專注於政策制定者如何達到自己設定的目標，而是轉向去思考，在達到這政策目標的道路上涉及多少利害關係人與參與者，如何去平衡這些關係人的價值，解決其間的價值衝突。審議式民主融合了傳播理論哈伯瑪斯大師的溝通精神，強調理性與平等溝通的價值，而要達到溝通理性與解決各種利害關係人間的不平等價值，本來也就不是一件容易的事。因此，政策制定者若能在政策推動成形之前，對於政策推行過程中可能會遇到的各種不同利害團體，在政策推行若可先以系統性思考想要達到彼此可以審議成效的價值目標在哪裡，則有助於政策實現的成效。
當然公共政策制定後到推行的路程上，免不了涉及不同利害關係人的價值目標。欲解決價值目標衝突本來也就不是一件容易的事，但政策管理者在制定政策工具之前，可藉由握有議程設定（agenda-setting）的決定權，將公共政策訂定的思維型塑成具有「推力」的思考[1]，或許可在政策推行過程中減少不必要的誤會與衝突，同時搭載各利害關係者既有的行動，讓一加一的效果大於二。若政策制定者能成功扮演推力者的角色，相信對政策推行成功的效果及滿意度會更大。本文以觀察國家消除C肝辦公室[2]建立政策目標到推動執行為例，描述政策制定者如何嘗試在制度規劃及推動的路徑中做更細緻的推力思考，所帶來的不同正面效應。
衛福部於2016年12月成立「國家C型肝炎旗艦計畫辦公室」，2019年更名為「國家消除C肝辦公室」（以下簡稱C肝辦公室），目標是以2025年消除C肝為終極願景。早在2015年，已有廠商針對全口服抗Ｃ肝病毒藥物（direct acting antiviral agent, DAA）申請納入健保給付，惟當時健保年度新藥預算有限，多次在「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」上討論未果，根據2016年8月第21次共同擬訂會議的紀錄[3]，當時與會者憂心DAA新藥納入健保給付後可能帶給健保龐大的財務衝擊，決議建議國家以公共衛生政策角度編列公務預算，即便C型肝炎是一種病毒感染，慢性C型肝炎是病人發生肝硬化、肝癌的重要病因之一，且其治療費用完全符合全民健康保險法的保險給付範圍。所幸，最終衛生福利部以「C型肝炎全口服新藥健保給付執行計畫」向全民健康保險會爭取到2017年20億專款預算，並於2016年10月的第22次共同擬訂會議獲得同意。另一方面全民健康保險署（以下稱健保署）積極與廠商協商，讓國際上普遍一個療程高達百萬的費用降至每療程25萬元，終使8,000位的病人有機會獲得治療。
2017年之前C肝DAA藥物尚未納入健保，治療行為可能受限於「財源不足」而不採取行動。自從以專款預算模式納入給付後，政策思考的角度就不能侷限在預算不夠而不積極治療的框架之中；換句話說，以前大家只會擔心健保費不夠用，怕沒有錢給付治療，現則轉向成有了預算，但怕預算用不完的狀況，因此積極尋找病人接受治療就成為此政策重要的目標，特別是2017-2018年幾乎已將醫療院所症狀較為明顯、等待治療的病人治療完後，自2019年起即需要尋找社區中感染的民眾出來接受治療，強化以篩檢支持治療的政策方向，讓民眾盡早接受治療，恢復肝健康。對於沒有症狀或是症狀不影響日常生活的疾病，例如糖尿病、高血脂、慢性感染症等，民眾大多缺乏就醫治療追蹤的警覺性，大多數有C型肝炎病毒感染的病人就屬於這種情況，往往等到肝臟不堪負荷、發生嚴重不可逆的病況才會尋求醫療救治。若以健保財務預算及使用人數多寡為出發點的政策思考，即便有了預算，如何積極尋找罹病的民眾出來接受治療，而不是守株待兔，坐等民眾病情惡化或發生併發症才接受治療的觀念往往受到忽視。無論是否涉及健康福祉，這經常是公共政策推行過程中，缺乏政策推行的跨域管理思考，也缺乏理解利害關係者的需求與價值。
2016年銜命擔任C肝辦公室主任的蒲若芳老師回憶起執行C肝防治工作的往事，特別提到在C肝辦公室存在期間，在有了健保DAA預算之後，辦公室團隊為了找尋病人出來接受治療的種種歷程。現今各界紛紛認為C肝消除政策[4]的推動是諸多衛福政策推動的重要典範，然經抽絲剝繭，推動過程的內裡，卻是公、私部門在全力消除C肝的各項工作推動上，能形成共同的願景與目標，相輔相成、攜手向目標前進，這期間辦公室同仁扮演著重要推力的角色。C肝防治推動之所以有所成效，在於以下幾點因素：
一、先認識所處的江湖
推動一項政策首要是先了解所處的生態環境（ecosystem），無論是縱向或是橫向。在疾病面，先理解疾病的自然史；在病人面，先理解病人可能呈現的狀況，可能就診的科別，可能接觸的醫療服務；在醫療面，先理解從預防、診斷、治療、追蹤可能涉及的科別及單位、醫師及醫療人員、既有的診療工具及防治手段、可能接觸的醫療院所層級及型態；在社區面，有C肝的民眾可能分布在哪些機構及職場；在法規面，先理解那些法規涉及上述情境；在利害關係者層面，先理解除民眾、病人、醫師外，還涉及那些單位及機構，例如部會署司、藥物/檢驗/檢查之廠商、學協會、公益團體等。對於ecosystem有一定程度的理解，才能規劃出合適的、可行的政策，讓各界願意參考遵循。
二、透過精準的公衛防治角度，提出防治一條龍策略
考慮臺灣地形，各縣鄉鎮市人口結構不同，醫療院所不均之狀態，提出透過與各地方衛生所協力合作，搭配「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」或外展門診，建立C肝防治一條龍與防治在地化的服務模式，減少民眾因交通而無法主動出來接受篩檢。
三、各縣市地方衛生局/所辦理各式衛教說明會，宣傳C肝防治觀念
為找出C肝潛在病人，縣市衛生局/所考量自身轄區民眾的特徵，在最可能接觸到民眾的不同場合持續辦理各類衛教說明會，例如在豐年祭、運動會等，也製作符合轄區民眾文化及語言的宣傳影片進行衛教。C肝辦公室則配合衛生局/所的邀請出席任何地方需要的場合，在為地方站台的同時，也讓地方人士感受國家對衛生局/所的支持，讓地方人士願意站出來支持並推動衛生局/所辦理的活動。
為方便地方衛生局/所及各界宣傳，C肝辦公室創造出讓人可以朗朗上口的宣傳口號，如「篩C肝很簡單、治C肝很簡單」。此外，蔡英文總統、陳建仁副總統、陳時中部長也皆投入拍攝影片，透過適當的推播管道讓民眾知道消除C肝的重要性，以及國家對民眾健康的重視，後續也影響許多縣市長製作C肝消除影片，以鼓勵轄區民眾出來篩檢及治療。
四、提高基層獎勵制度鼓勵社區醫師主動加入防治，跨域合作經驗之媒合
由於大部分的慢性C肝沒有症狀，這些民眾可能不會到大醫院就醫，但可能因為感冒等小問題在基層診所就醫，若忽視這個情境，將無法達到早期發現早期治療的目標。但是當年DAA藥品十分昂貴，診所申報所得稅的方式可能令診所醫師治療一個，賠一個。為鼓勵基層醫師加入治療C肝的行列，C肝辦公室多次向健保署解釋變更診所繳納所得稅計算方式的重要性，終於在健保署及財政部賦稅署研商後修訂，減少基層醫師的賦稅負擔。此外，在國內消化專科醫師熟悉DAA藥物的作用、副作用後，也開始推動放寬處方醫師專科資格的限制，讓健保給付規定不再限制醫師專科資格，放寬至所有西醫基層及醫院的各科醫師皆可處方DAA藥物。同時中華民國診所協會全國聯合會號召各地診所協會及診所一起參與「全篩、全召、全治」活動，並召募款項獎勵基層診所與專科診所間彼此互轉完治C肝病人。
五、降低篩檢年齡層，放寬篩檢年齡條件
考慮C肝有可能來自於早年醫療不足導致的感染，這些民眾年紀較長，但原本國家補助的篩檢對象只針對民國55年次或以後出生且滿45歲者，並且需搭配3年一次的成人健檢，若不放寬補助條件，將無法發掘這群多數的潛在C肝感染者。在C肝辦公室及C肝領域專家不斷的推動下，不斷促進業務單位調整政策思維，最終使篩檢年齡放寬為45歲至79歲，且不用再強制搭配成人健檢。2020年9月至2022年9月，兩年的累計篩檢人數超過220萬人，遠超先前多年的篩檢量。
六、與地方社團合作，民間協力互助推動
當政府決心顯現，C肝防治也做出某種成效後，明顯的可以帶動各縣市政府主動挹注經費投入宣導工作，此外民間之地方社團也主動參與C肝宣導防治工作，如肝病防治學術基金會與7-ELEVEN「救救肝苦人」活動、臺灣肝臟學術文教基金會的「台灣特殊族群C型肝炎微殲滅計畫」、台灣肝病醫療策進會「全民回肝計畫」、國際扶輪社補助各地各式消除C肝計畫、各地肝病防治協會等社團紛紛投入社區篩檢與衛教工作，甚至聯合報健康事業部也連續舉辦數年的C肝專家論壇，並將論壇議題與專家建議刊登於報紙的醒目版面以吸引民眾關注。
七、行政後勤的各項協力與統計資料支援
透過C肝辦所扮演的中間協力角色，將篩檢、診斷與治療的相關數據進行整理，考量相關數據在政府管理體系之中取得的困難，C肝辦以作為政府各部門之中繼角色，主動彙整產製C肝篩檢、診斷及治療之統計報表並將報表公開於「國民健康署預防保健平台」供衛生局下載，並隨時提供衛生局/所諮詢。相關統計數據以透明公開方式呈現，可讓各縣市衛生局局長看到自己轄區各衛生所及醫療院所的C肝相關數據，也可讓地方政府瞭解自己轄區C肝現況、強弱項，以及所投入的成效追蹤，更可以利用同行數據來促進標竿管理。
八、與各科醫學會通力合作，持續尋找高風險病人
當C肝防治在一般民眾之間的有初步成效後，為讓各式防治行動更有效率，精準防治是必要的。C肝辦公室同時調整策略，思考不同族群的傳染風險，如高感染風險的HIV或矯正機關族群，以治療引領預防有急迫性，因此除與法務部矯正署及全國矯正機關合作外，國家衛生研究院神經及精神醫學研究中心、心理健康司、台灣成癮學會及各地藥癮治療機構也紛紛就藥癮族群推動C肝共病照護轉介與個管機制，藉以找到更多潛在感染人口。也與健保署、台灣腎臟醫學會及台灣基層透析協會合作調整健保門診透析總額支付制度品質確保方案之品質指標。此外，台灣肝臟研究學會、中華民國糖尿病衛教學會與中華民國糖尿病學會聯合制定全球第一份「糖尿病患之C型肝炎篩檢與治療共識」，中華民國糖尿病衛教學會甚至辦理「C肝萬人篩檢專案」補助並獎勵參與活動的醫療院所。
九、私部門之產業界主動投入，提供人力協助登錄系統之登錄經驗
全口服DAA新藥自從健保署同意納入收載後，在其病人追蹤與管控上訂有「由醫事服務機構於VPN系統進行個案資料之登錄」限制，故非消化專科的醫師初始經常對登錄系統的操作及申報有不瞭解之處，此外對於國民健康署的篩檢登錄系統亦有諸多操作問題。除C肝辦公室隨時為這些醫療人員一步一步說明外，產業界也發揮隨召隨到的精神，只要醫療人員召喚便到醫療院所面對面的提供協助，教導登錄系統的操作，甚至支持學協會製作影片以協助醫療人員。在C肝防治過程中，民間之產業界也扮演著重要不可或缺的推力角色。至今，仍有廠商持續提供各式後援協助，即使C肝辦公室不復存在，仍不懈於C肝的防治工作。
本文藉著C肝防治的政策推動，認為一項政策的推演成功，除公部門Top- down策略規劃之外，同時也建構出私部門Bottom-up由下而上的公共服務途徑。其過程中C肝辦公室扮演著重要推力的角色，進而讓公共政策在推行過程中，讓參與的每個人都有影響別人並改善決策的功能。在公共政策訂定過程中，制定者在政策規劃初期，即便是在政策規劃成型後，也應對政策進行敏感度的調整與校正，針對不同的利害關係人需求、欲解決問題的目標、社會當時情境做多方的系統思考，在每個政策節點中適度扮演某種推力，都有助於政策推行的順利。以C肝防治工作為例，在推動過程中，除了各地方衛生局/所扮演重要角色之外，中央的稅務管理機關與健保署就通力合作達成了此項政策的獎勵辦法，此舉都是公共政策過程中，中央/地方協力合作的正面成效，當然參與此項工作的各層面人員太多，而大家皆有其一定的共同目標，算是一項「歡喜做、甘願受」的自我投入。
近期，有關健保政策在各項議題上皆有不同的利害關係人提出願景與目標，對於未來健康預算財源的議題與獎勵上多有爭議，也形成一種多方各自倡議，徒有情緒而無推力的氛圍。本文試圖以蒲若芳教授過去曾經參與過的C肝推動與防治經驗為例，提出經驗分享。目前有關其他國外HTA組織，對於建構HTA的ECOSYSTEM也多有建議，公共衛生福利政策在訂定過程，可試圖朝建立一個好的政策生態系統進行政策倡議。公共問題本來就不是一蹴可及、可以容易解決的，當然管理者在政策執行過程中，也有隨時機動調整方向的機會，倡議者也可思考，在各種政策協力過程，政策問題倘若過於巨大，或許可先拆解，先執行一項成功可行的部分，再由一項成功的個案影響後面的受眾。這種隨著環境進行政策調整的思維，也是政策管理者該放在心裡面的一種判斷。
倘若當今，全民皆在健保財務有限的情境下，持續陷沒於沒有預算、沒有財務的思維，我國今日的Ｃ肝防治工作可能也還停在原地。臺灣目前在健康公衛之路上，仍有許多問題待解決，而公共衛生政策之路不能僅靠「愛心」與「做功德」的人投入，有時候，拋棄ＣＰ值的思維，或許也能引導出一條更具創新的政策之路。公共政策倫理倡議說或許也可以作為政策參與者一條思考之路，在眾多價值難解的過程，期待的是另一種思維的建構，藉以改變日復一日的「財務不足」悲哀之路。
參考資料:
- Richard H. Thaler, Cass R. Sunstein. (2022) 推力：每個人都可以影響別人、改善決策，做人生的選擇設計師。時報出版
- 楊雯雯、劉嘉玲、吳慧敏、鄭國本、盧勝男、簡榮南、蒲若芳（2023）。推動消除C肝政策之回顧。台灣公共衛生雜誌，42(2)，165-179。https://doi.org/10.6288/TJPH.202304_42(2).112006
- 健保署資訊網_第21次(105/8/18)全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議紀錄，討論案第5及第6案。
- 國家消除C肝政策綱領編輯團隊（2019）。國家消除C肝政策綱領2018-2025。衛生福利部出版
- 陳敦源（2014）。公共政策規劃與評估：角色、思維、與制度環境下價值衝突管理的倫理問題。公共治理季刊，2(3)，12-28。https://www.airitilibrary.com/Article/Detail?DocID=23064811-201409-201410090007-201410090007-12-28