(本篇原發表於 TASPOR 2018-02 會訊)
非洲
上個月底去了迦納一趟，是我第一次到非洲國家參加研討會。這是由迦納政府、iDSI （international Decision Support Initiative）、以及 HTAi （Health Technology Assessment international）共同舉辦，包括了會前工作坊及全天的研討會。討論的主題聚焦於，如何在撒哈拉以南非洲國家（Sub-Sahara African, SSA）建立可以永續的全民健康覆蓋（UHC）制度。會中除了全球各地聚集而來的專家提供自身經驗分享之外，此區域內包括 Kenya、Ghana、Ankara、Zambia、Tanzania、Ethiopia 等地方的代表，也在不同的 session 中報告自己國家的狀況、決策問題情境、與目前建置 UHC、及使用 HTA 的方法。
整體而言，觀察這些來自於各國家衛生體系的代表，對於 UHC 及 HTA 的認識其實已經遠超出於預期（自己承認我是井底之蛙），而在中低收入國家中從無到有發展 UHC 的問題複雜度，也非我們（HTAi, iDSI）這些所謂專家們可以提供整體照抄的經驗。但是如何可以從區域的合作開始，例如拉丁美洲 RedETSA、亞洲的HTAsiaLink 及歐洲的 EUnetHTA，以鄰近國家互相支持、互相鼓勵求進步的方式，找到自己國家的新發展方向。
HTA 專家到各地去協助推廣建立 HTA 知識及概念有很悠久的經驗了 – 台灣當時也是受加拿大 CADTH、英國 NICE international 等前輩的協助支持，讓第一代 HTA 工作者及業界學界能有第一手的知識經驗學習。自己感受很深的是，這些前輩夥伴，大家都有「我是來分享我們的經驗，希望你們能有信心、有熱誠往前走。」的體認；這些人當然都非常認同 HTA 的理念，所以願意付出很多時間精力到各地去協助，但是這不是硬把自己的方法要別人照抄，我們理解家家有本難念的經，其他人也只能把自己成功失敗的經驗提供出來，讓後來的人可以更快找到自己該走的路。
在會議上，聽到幾次迦納及伊索比亞的代表提問，「我們現在的人力物力做不到 NICE 的程度，所以該怎樣開始進行 HTA?」其他的人紛紛給他們很實際的建議，像是一個案子一個案子做…等等。工作坊的專家帶領著大家討論，在相關參數較難取得的狀況下，該用那些來源的數據（例如 WHO 或 World Bank 的例行調查報告）進行經濟評估。而且在這個區域有一點是跟其他地方不一樣的，就是很多介入的經費來源是來自國際援助（“donors”） – HIV/AIDS 藥物費用、疫苗等，在評估各種方案時會有困難或有趣之處（如援助單位接下來的援助意願？誰的成本？誰的效益？誰的 budget？又是誰的 impact?）。以迦納來說，近年來因為財政改善、落實改革，經濟發展快速，是西非第二大經濟體，因而各種國際援助（如 Global Fund）將慢慢退場；經濟改善人民對醫療衛生需求增加。這種種因素造成目前各種醫藥的民眾自付額（OOP, out-of-pocket）偏高，民眾對公部門各種衛生體系改革不夠快而漸生怨言（「是不是有錢有勢的人都出國去看病所以沒關係?」研討會上有人這樣問。）。各地都有民眾需求的困難，但在不同的政經環境中，如何有智慧地、採取科學性系統性的方法，穩健起步，以求永續，是各界對這群非洲政府與會者的深切期待。
美國
前兩個月走了一趟 Miami 參加 ISPOR Board meeting，當時才發現自己又走上了一條辛苦的新路程。不過也藉此學習了國際學會的治理想法與做法。跑那麼遠就為了開一整天的會（勉強來說還有前一天晚上的餐敘），當然很累。不過見面會敘的好處，就是可以近距離的跟各位夥伴交流以及學習，聽聽大家最近所在意的議題。
像是，ISPOR 近來有很多新制度、新措施，包括新的企業識別及資訊系統。其他的就不多提，就只跟大家提企業識別 – 現在的 ISPOR 不會說自己是 international society of pharmacoeconomics and outcomes research的簡稱，而是「ISPOR—The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research」。大家應該可以體會，學會花很大的資源精力，做這樣的改變，必定是因應大環境、會員現在與未來的興趣所趨，而做出的決定。HEOR 是現在 ISPOR 強調的專業。而在會議中理事們被學會執行團隊要求對學會最終impact的指標提出建議：甚麼作為 HEOR 研究的政策影響指標才合理? 這也反映了 ISPOR 團隊認為學會應該以進行高品質的 HEOR 研究、協助衛生決策為最終目標。
還有，當時有個新聞成為大家餐敘時的話題 – CVS Health（CVS 藥局是美國最大的藥品福利管理公司和處方藥零售商之一，擁有 9700 家連鎖藥店和 1100 家「一分鐘診所」（維基百科））宣布，「即將會有一個機制，可以讓參與其藥品方案的客人，選擇不要使用任何 ICER 超過 100,000 /QALY 的藥品（CVS Caremark is initiating a program that allows clients to exclude any drug launched at a price of greater than $100,000 per QALY from their plan. The QALY ratio is determined based on publicly available analyses from the Institute for Clinical and Economic Review （ICER）, an organization skilled in the development of comparative effectiveness analyses.）」。雖然在 CVS 的文件中強調他們的這項新做法是「Reducing Launch Price Using Comparative Effectiveness」，但實質上就是採用 ICER 機構所計算的 ICER。如果再與紐約州 Medicaid 根據 ICER 機構的分析說 Orkambi「不值得花這麼多錢買」一同來看，公私立機構都對不斷上漲且由賣方主導高價的某些藥品已經無法忍受，而採用第三方公正機構做出的評估作為根據來做相關決策，這樣的趨勢美國已經有慢慢各點突破的跡象，值得有興趣的學界或業界朋友持續關注。（註：如果有讀者不知道為什麼美國開始用ICER是很值得注意的事，建議可以讀 Neumann & Weinstein這一篇。
歐洲
今年還沒有去歐洲開過會，但是為了明年HTAi在德國科隆（Cologne）舉辦，我花了非常多的時間在晚上開電話會議。想跟大家分享一下，HTAi ISPC （International Scientific Program Committee）至今的一些討論。
首先，離 2020 年只剩一年多，我們是否已經準備好進入 2020 年? 2020 年會有甚麼呢? 2020 年在歐洲有很多的新措施、新方法、新的合作項目。國際間的 HTA 合作該怎樣進行? EUnetHTA Joint Action 3 以及歐盟 2020 之後對 HTA 的新規範是甚麼（入法、預算支持）。合作的優點缺點是甚麼? 另外，新科技的推陳出新，2020 年以後我們面臨的是物聯網的世界? 數位醫療的世界? HTA/HEOR 的體系需要有哪些能力 (capability)? 我們準備好了嗎? 該怎麼準備呢?
如果各位上去 HTAi 2019 的網站上看，明年的主題是「HTA beyond 2020: Ready for the New Decade?」，而三個plenary的題目如下:
- HTA Beyond 2020: One Size Fits All? Will joint international assessments improve or hinder HTA?l HTA Beyond 2020: Era of Digital Health?l HTA Beyond 2020: Need for Smart Capability Building?
- 我們現在正在進行各主題及keynote speaker的人選考量。怎麼樣的講者可以替聽講者描畫 2020 之後的醫療體系與決策情境（Bill Gates? 郭台銘? Jeff Bazos?），又有誰的演講可以刺激聽講者共同想像與擘劃出連接新世紀的藍圖，是我們這些人現正努力的目標。也許我們會端出一盤好菜，也許我們空有理想但是現在找不出這樣的人，總是我們朝這方向努力過。與各界精彩人士一同努力的過程非常值得!
- 各位看到這篇文章時，Workshop/Panel 摘要的投稿時限已過，但是如果對投Oral, Vignette and Poster 有興趣，在 11 月 6 日以前請把握時間喔!
亞洲
本來想有很多 TASPOR 同好也去了在東京舉辦的 ISPOR AP 會議，亞洲的現況大概不需要多所介紹，但是還是忍不住想跟大家分享。老實說，以往我覺得 ISPOR AP 的水準參差不齊，但是每一次參加都看到與會內容有很大的進步。今年國內各專家的部分不必我提，就直說我自己感受頗深之處。這次我去聽了一場有關 IO 的 modeling 方法學的 workshop，覺得受益匪淺 – 一般來說我們建 oncology 藥物的 CEA 決策模型，最常用的方法是用 progression-free survival，再加 overall survival，但是 IO 藥品的 PFS 與 OS 的相關性不那麼強，又沒有好的 indicators，該怎麼辦呢? 講者提出他們的解決之道 – 「Response-based cost-effectiveness modeling in immune-oncology」。這個方法還很新，也有可能不是最好的方式，但是聽著聽著我的 modeling 魂又燃燒了起來! 相信各位應該也有自己最有感的場次吧，希望有機會聽聽大家的想法。
另外跟大家介紹一下，即將在十月底訪台的 Mahidol University HTA program 的團隊。同樣受了 WHO 對外界宣告 UHC 是基本人權（這個想法已經深植入各個 LMIC 衛生政策主事者的腦袋裡），及 2014 有關 HTA 的主決議文，原來沒有 UHC 架構及 HTA 體系的各個國家，紛紛努力起來。當然第一步就是要培育人才。在這樣的需求下，泰國的 HITAP 就變成亞洲 LMIC 的示範與支援機構。有眾多的需求，再加上國際資金與國際專家的援助，有多項措施在這個區域裡進行著：其中一項就是就近在這區域內辦學，以取代以往把人才往英國加拿大送的方式。於是，iDSI、HITAP 等團體協助兼任師資，由 Mahidol University 開設碩博士班，並提供區域內 LMIC 國家的學生資助，以期早日達成這些國家建立 UHC 及 HTA。這次十月底來訪的師生共有 29 名，包括 Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital、Faculty of Pharmacy、Faculty of Public Health、Institute for Population and Social Research 的老師；學生來自 India、Thailand、Philippines、Indonesia、Malaysia、Vietnam、 Bangladesh 等國家，他們想來跟台灣學習。如果您有機會跟他們交流，請把我們的熱情與經驗跟他們分享!
總結
對我來說，世界大觀園充滿著各種各樣的可能性，讓我可以學習玩味不同的問題與解決方法。現實生活中，似乎充滿著解決不了的問題，有時會讓人很挫折。其實沒有好辦法，就是不斷地學習與思考、加上同儕之間互相鼓勵與互相扶持，不斷地站起來再嘗試。如果我們只拘泥於困難點、只停留在抱怨，那麼我們的生命永遠都沒有進步的可能性。不是嗎? 在最近的這些觀察裡，我學習到的，是再好的科技與方法學沒有與本土情境相結合，做了也是浪費。還有就是需要組織與人、組織間的協力合作，才能讓我們的所學（HEOR 專業）能夠真正有所發揮。